Información para Profesionales...

La terapia radiante o radioterapia

La terapia radiante o radioterapia (RT) es una modalidad de tratamiento en la que se usan los efectos de las radiaciones ionizantes en el ADN celular para poder tratar el cáncer. Sus inicios datan de principios del siglo 20, en coincidencia con el descubrimiento de los rayos X y la radioactividad.

Desde entonces, esta herramienta que poseen los oncólogos radioterapeutas mejoró de la mano de los desarrollos tecnológicos. Y es, justamente por este último aspecto, que la figura del físico médico -un profesional de las ciencias exactas- se tornó fundamental en el plantel interdisciplinario.

Esta técnica de tratamiento tiene como efecto no deseado la irradiación de tejidos sanos, los cuales tienen la posibilidad de recuperarse gracias al fraccionamiento (las famosas 5 R de la radiobiología).Extender la definición de las 5R. Decir cuáles son sin entrar en detalles. Consiste en entregar pequeñas dosis diarias hasta acumular una dosis total determinada clínicamente. La dosis total varía según la patología que se esté tratando y su ubicación anatómica.

Una forma de la RT es la radiocirugía estereotáxica (SRS), que se caracteriza por una altísima precisión en la localización tumoral y gradientes de dosis muy altos que permiten maximizar el cuidado de los tejidos sanos entregados en una fracción.

Esta modalidad surgió hace más de 50 años de la mano del neurocirujano sueco Lars Leksell, quien en su afán por encontrar una técnica neuroquirúrgica mínimamente invasiva desarrolló este concepto. Para este fin combinó el marco estereotáxico usado en neurocirugía con un equipo de radiaciones ionizantes gamma que él mismo Leksell inventó, de ahí el nombre de radiocirugía.

Pero fue recién a finales del siglo 20 cuando comenzaron a usarse aceleradores lineales para radiocirugía surgiendo, entonces, la figura del radioterapeuta; conformándose definitivamente el staff de profesionales que incluye al neurocirujano, el radioterapeuta y el físico médico.

Como ya se mencionó, la fracción única es una de las características más importantes en la entrega de la dosis prescripta en SRS. Esta produce efecto tóxico en tumores benignos, efecto ablativo en tumores malignos y proliferativo obstructivo en los vasos de las malformaciones arterio venosas.

Para poder entregar en una sola fracción la dosis es necesario irradiar mínimamente el tejido sano, lo que se logra utilizando cientos de incidencias con la alta precisión otorgada por los marcos estereotáxicos y, además, haciéndolo en lesiones de volumen reducido.

Los desarrollos tecnológicos en imágenes de las última década posibilitaron usar sistemas diferentes al marco para poder irradiar lesiones extracraneales, naciendo así una técnica llamada radioterapia estereotáxica de cuerpo (SBRT). Esta forma de irradiar permite poder fraccionar en no más de cinco días la dosis de los tratamientos según lo amerite el volumen de la lesión.

En la actualidad la SRS se puede considerar como una modalidad de la RT con algunas características distintivas respecto de los tratamientos de radioterapia tridimensional conformada o la intensidad modulada. Estas características únicas son su plantel interdisciplinario, la precisión requerida en la localización de los volúmenes y el gradiente de dosis necesario para minimizar la irradiación de tejidos sanos.

Corporal (SBRT)

En pacientes oncológicos existen tres líneas terapéuticas: cirugía, tratamientos sistémicos y radioterapia. Entre éstas, la radioterapia ha evolucionado de la mano de las nuevas tecnologías, que aportaron cambios conceptuales en tratamientos radicales no invasivos1.

Desde 1990 se ha desarrollado la Radioterapia Estereotáctica Extracraneal, del inglés Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT), nombre que define su uso a través de una alta dosis de irradiación, en menos de 5 fracciones, para el tratamiento ablativo de localizaciones corporales extracraneales empleando alta precisión y seguridad, localización reproducible y protección de tejido sano2.

En comparación al fraccionamiento convencional su efecto radiobiológico es superior en cuanto a muerte celular, tanto en tumor como en tejido sano 3.

A diferencia de las técnicas convencionales de radioterapia (RT), SBRT es un cambio de concepto basado en alta precisión con estricta garantía de calidad de tratamiento3.

La indicación de SBRT se basa en guías de protocolos internacionales y trabajos científicos publicados.

Indicaciones más frecuentes de SBRT

Tumores Torácicos

pancrea

Tumores Pancreáticos

Tumores de columna vertebral

Tumores Hepáticos

Oligometástasis

Oligorecurrencia

Cancer de próstata

Personal involucrado

De acuerdo con las recomendaciones de guías internacionales para el implemento de nueva tecnología en tratamientos oncológicos, se necesita trabajar com un equipo multidisciplinario. Por ello, en lo que concierne al personal de radioterapia es necesario contar con radio-oncólogos, físicos médicos y licenciados en bio-imágenes entrenados para SBRT.

Conclusiones

SBRT es un nuevo concepto de tratamiento ablativo en tumores localizados en cualquier parte del cuerpo, que por su importancia ganó un espacio entre las principales líneas de tratamientos oncológicos.

Con el aporte de las nuevas plataformas tecnológicas, compuestas por sistemas de tratamiento guiados por imágenes, planificaciones y modelos modernos radiobiológicos, es posible dar una dosis precisa y ablativa sobre el blanco, minimizando la dosis de radiación en el tejido sano13-15

Bibliografía

  1. Timmerman R, Bastasch M, Saha D, et al: Optimizing dose and fractionation for stereotactic body radiation therapy. Normal tissue and tumor control effects with large dose per fraction. Front Radiat Ther Oncol 40:352-65, 2007
  2. Benedict SH, Yenice KM, Followill D, et al: Stereotactic body radiation therapy: the report of AAPM Task Group 101. Med Phys 37:4078-101, 2010
  3. Timmerman RD, Kavanagh BD, Cho LC, et al: Stereotactic body radiation therapy in multiple organ sites. J Clin Oncol 25:947-52, 2007
  4. RTOG 0618: A Phase II Trial of Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) in the Treatment of Patients with Operable Stage I/II Non-Small Cell Lung Cancer,
  5. RTOG 0236: A Phase II Trial of Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) in the Treatment of Patients with Medically Inoperable Stage I/II Non-Small Cell Lung Cancer,
  6. RTOG 0915: A Randomized Phase II Study Comparing 2 Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) Schedules for Medically Inoperable Patients with Stage I Peripheral Non-Small Cell Lung Cancer,
  7. RTOG 0813: Seamless Phase I/II Study of Stereotactic Lung Radiotherapy (SBRT) for Early Stage, Centrally Located, Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) in Medically Inoperable Patients
  8. RTOG 0631 Protocol: Phase II/III Study of Image-Guided Radiosurgery/SBRT for Localized Spine Metastasis—RTOG CCOP Study,
  9. Potters L, Gaspar LE, Kavanagh B, et al: American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) practice guidelines for image-guided radiation therapy (IGRT). Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:319-25, 2010
  10. Furlow B: IMRT guidelines aim to prevent «catastrophic» errors. Lancet Oncol 12:836, 2011
  11. Gassa F, Biston MC, Malet C, et al: [The stereotactic body radiation therapy: initiation and clinical program]. Cancer Radiother 10:444-50, 2006
  12. Potters L, Kavanagh B, Galvin JM, et al: American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:326-32, 2010
  13. Chang Z, Wang Z, Ma J, et al: 6D image guidance for spinal non-invasive stereotactic body radiation therapy: Comparison between ExacTrac X-ray 6D with kilo-voltage cone-beam CT. Radiother Oncol 95:116-21, 2010
  14. Delpon G, Llagostera C, Le Blanc M, et al: [Use of IGRT for prostate cancers (OBI-CBCT Varian, ExacTrac BrainLAB and MVCT TomoTherapy)]. Cancer Radiother 13:399-407, 2009
  15. Ram TS, Badkul R, Maraboyina S, et al: A comparative study to evaluate the efficacy of on board imaging with cone beam CT using target registration in patients with lung tumors undergoing stereotactic body radiation therapy and comparison with ExacTrac using skeletal registration on Novalis Tx. J Cancer Res Ther 7:304-7, 2011

Radiocirugía Frame-less o con máscara

La radiocirugía es una técnica radioquirúrgica con una precisión deseada submilimétrica. Por ello, los dispositivos de posicionamiento, ya sean máscaras o marcos y sus correspondientes sistemas de fijación a la camilla, requieren características y homologaciones específicas.

La técnica está disponible para pacientes que vayan a realizar radiocirugía en 3 o 5 fracciones, donde el profesional se plantea colocar 5 veces un marco de estereotaxia tanto para equipos gamma-knife como para otros basados en aceleradores lineales.

En radiocirugía cerebral se utilizan como medios de inmovilización marcos de estereotaxia, que se fijan al paciente por medio de pines de sujeción colocados a presión vía externa, con anestesia local, a nivel de la frente y la nuca. El otro grupo son las máscaras termoplásticas de posicionamiento.

¿Cuál es la mejor técnica de inmovilización? Esto será decidido en forma conjunta por el equipo profesional, evaluando la tecnología disponible, las características de la patología a tratar y el estado clínico del paciente. Se debe a que los tratamientos son altamente personalizados.

La máscara termoplástica de posicionamiento consta de una cara posterior, en contacto con la nuca, y de otra anterior, compuesta por un sistema de cinchas que realiza una fijación más estable del mentón y la frente, sobre la que se colocará otra capa de material termoplástico. Su confección se realiza previo a la tomografía de planificación. El armado lleva escasos minutos y los materiales son plásticos termocontraíbles. Esta membrana plástica se expone al calor para luego ser apoyada en la nuca y cara del paciente, adquiriendo así la forma de la cabeza una vez seca y contraída..

Este sistema de posicionamiento presenta su mayor ventaja en radiocirugía de múltiples sesiones porque permite tratar personas con lesiones más grandes, múltiples o cercanas a órganos sensibles a la radiación -nervios ópticos, cóclea, protuberancia-. Como contracara, su desventaja es que algunos pacientes experimentan sensación de disconfort, asociada a sofoco o claustrofobia, que puede llevarlos, incluso, a interrumpir momentáneamente el tratamiento. Otro aspecto a considerar son los costos, ya que se recomienda la no reutilización de las máscaras, haciéndolas útiles solo para un paciente.

En asociación a sistemas de guía por imágenes o IGRT se realiza el reposicionamiento diario, que permite disminuir los errores de reproductibilidad y posicionamiento. También es posible adosar seguimiento por sistemas ópticos con infrarrojos. Las características descriptas vuelven a esta metodología una óptima opción de posicionamiento, lo que ha sido demostrado en numerosos trabajos científicos.

Las máscaras permiten, al ser indexadas en camillas de aceleradores dedicados a radiocirugía, la utilización de tratamientos de alta velocidad con técnicas VMAT. Esto posibilita, a través del uso de varios arcos dinámicos simultáneos, tratar varias lesiones al mismo tiempo. Así, disminuye el tiempo de tratamiento y las molestias reportadas por pacientes asociadas al sistema de inmovilización.

Bibliografía

-Ohira, S., Ueda, Y., Akino, Y. et al. HyperArc VMAT planning for single and multiple brain metastases stereotactic radiosurgery: a new treatment planning approach. Radiat Oncol 13, 13 (2018) doi:10.1186/s13014-017-0948-z

-Ruggieri R, Naccarato S, Mazzola R, et al. Linac-based VMAT radiosurgery for multiple brain lesions: comparison between a conventional multi-isocenter approach and a new dedicated mono-isocenter technique. Radiat Oncol. 2018;13(1):38. Published 2018 Mar 5. doi:10.1186/s13014-018-0985-2

-Potrebko PS, Keller A, All S, et al. GammaKnife versus VMAT radiosurgery plan quality for many brain metastases. J Appl Clin Med Phys. 2018;19(6):159–165. doi:10.1002/acm2.12471

-Hanna SA, Mancini A, Dal Col AH, Asso RN and Neves-Junior WFP (2019) Frameless Image-Guided Radiosurgery for Multiple Brain Metastasis Using VMAT: A Review and an Institutional Experience. Front. Oncol. 9:703. doi: 10.3389/fonc.2019.00703

Máscaras

Sistema Emcompass

masc2

Sistema Exactrac Dynamic

Descargas

PERMISOS INDIVIDUALES PARA ESPECIALISTAS
Y TÉCNICOS EN FÍSICA DE LA RADIOTERAPIA

Formato: PDF

Tamaño: 133KB